Modernes Wundmanagement

In den letzten Jahren kam es zu einer rasanten Entwicklung in der modernen Wundversorgung. Besonders die komplexe Therapie der stetig steigenden Zahl von chronischen Wunden erfordert einen ganzheitlichen Blick auf unterschiedlichste Faktoren. Unsere langjährige Erfahrung und Wissen im modernen Wundmanagement soll Ihnen bei der umfassenden Versorgung dieser Patientengruppe behilflich sein.

Ziel ist es unter Berücksichtigung von Funktionalität und bestmöglichen kosmetischen Resultaten einen raschen Wundverschluss zu erreichen.

Das moderne Wundmanagement wird durch ein kompetentes Behandlungsteam geplant, durchgeführt und evaluiert. In diesem Behandlungsteam kommen dem behandelnden Arzt und dem Patient eine Schlüsselposition zu. Wesentliche Komponenten des Wundmanagements sind neben dem sachgerechten Verbandswechsel, die Wundbeobachtung, die Wundbeurteilung, die Berücksichtigung von psychosozialen Einflüssen und die Dokumentation der Wundversorgung.

Phasengerechte Wundbehandlung

Ziel einer phasengerechten Wundbehandlung ist es unter besonderer Berücksichtigung des Kosten?Nutzen Aspektes eine rasche, einfache und für den Patienten akzeptable und weitgehend schmerzfreie Behandlung durchzuführen.

Auf Grundlage der physiologischen und pathophysiologische Abläufe des Körpers ist ein entsprechendes Wundmilieu anzustreben. Durch die idealfeuchte Wundbehandlung werden die Voraussetzungen dafür geschaffen. Dies hat dazu geführt, dass die Wundauflage nicht mehr nur als Hilfsmittel dient, sondern selbst einen Teil der Therapieform darstellt.

Hierbei spielt die Auswahl der geeigneten Wundauflage in enger Anpassung an die vorherrschende Wundheilungsphase eine entscheidende Rolle. Eine wichtige Frage bei der Auswahl der geeigneten Wundauflage ist: Welches Ziel bei der Wundtherapie steht zur Zeit im Vordergrund?

1. Wundreinigung

Der erste Schritt bei der Wundversorgung ist die Wundreinigung. Sie dient zur anschließend fachgerechten Beurteilung der Wundsituation. Die Reinigung der Wunde und der Wundumgebung kann mittels Spüllösung oder nicht-zelltoxischer Antiseptika erfolgen. Falls indiziert, wird ein chirurgisches Debridement oder und ein enzymatische Wundreinigung durchgeführt.

2. Exsudationsphase

In der Exsudationsphase unterstützt die therapeutische Wundauflage die Selbstreinigunsmechanismen der Wunde. Ziel ist es eine optimale Wundkonditionierung. Die Wundauflage dient dem Erhalt des idealfeuchten Wundmilieus bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Gasaustausches. Sie muss in der Lage sein ausreichend Wundsekret zu absorbieren und die Bildung einer feuchten Kammer zu unterbinden.  Mit der Aufnahme des Sekretes werden Bakterien und Eiter von der Wunde abgeleitet und in den Strukturen des Verbandes gebunden. Durch die Aufnahmen der überschüssigen Feuchtigkeit wird einer Mazeration der Wundränder vorgebeugt.

Die Wundauflage darf nicht mit der Wunde verkleben, muss einen Infektionsschutz bieten und die Wunde vor Auskühlung durch zu starke Verdunstungskälte schützen.

Ziel ist es, die Saugfähigkeit der Wundauflage so zu wählen, dass ein Verbandswechsel nicht häufiger als ein mal täglich nötig ist. So ist eine Störung des physiologischen Wundmilieus auf ein Minimum reduziert.

Weitere Absicht bei der Auswahl der Wundauflage kann ggf. ein Auflösen von Belegen am Wundgrund (autolytischen Reinigung) sein.

3. Granulationsphase

Oberstes Ziel in der Granulationsphase ist es, die Gewebeneubildung zu fördern und das neu gebildete Gewebe zu schützen. Um einen atraumatischen Verbandswechsel sicherzustellen, darf die Wundauflage nicht mit dem Wundgrund verkleben. Oben genannte Aufgaben, wie die Erhaltung des idealfeuchten Wundmilieus, Absorption von überschüssigem Wundsekret, Schutz vor Austrocknung und eine ausreichende Wärmeisolierung müssen auch in dieser Phase berücksichtigt werden. Je geringer die Frequenz der Verbandswechsel ist, je besser heilt die Wunde ab.

4. Epithelisierungsphase

In der Epithelisierungsphase sollte die Zellteilung und die Zellwanderung im feuchten Milieu unterstützt werden. Dies wird durch einen ausreichenden Schutz vor Austrocknung erreicht. Atraumatische Verbandswechsel sind auch für das empfindliche neue Epithelgewebe obligat. Gleichzeitig muss die Wundauflage einen ausreichenden mechanischen Schutz bieten.

Je nach Wundheilungsphase tritt ein unterschiedlich aufgeprägter Exsudatüberschuss auf.  Bildet die Wunde jedoch zu wenig Wundsekret und besteht die Gefahr der Austrocknung und ein Verkleben des Verbandes mit dem Wundgrund kann Feuchtigkeit von Außen beim Verbandwechsel zugeführt werden. Ebenso können je nach Anforderungen unterschiedliche Wundauflagen - primäre (direkt auf den Wundgrund aufgebrachte) und sekundäre Auflagen (zur Fixierung des Verbandsmaterials) - kombiniert werden, um die jeweiligen Ziele zur Wundkonditionierung zu erreichen.  

Wie an anderer Stelle beschrieben, gehört zu einer erfolgreichen Wundbehandlung immer eine Berücksichtigung der Einflussfaktoren. Diese sind falls möglich zu Beginn der Wundbehandlung zu optimieren. Ebenso erfolgt eine Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung.

1. Dekubitus

Für die Entstehung eines Dekubitus sind die Parameter Druck, Zeit und Ischämietoleranz ausschlaggebend. Diese werden z. B. ungünstig durch Kachexie (krankhafte, sehr starke Abmagerung) und Immobilität begünstigt.

Zur Prophylaxe und Behandlung eines Dekubitus sollte eine Risikoeinschätzung, Elimination und Behandlung der Risikofaktoren, lokale Druckentlastung durch therapeutisches Lagern, Mobilisation und eine idealfeuchte Wundtherapie erfolgen.

2. Ulcus cruris venosum

Das Ulcus cruris venosum (U.c.v.) ist der Ausdruck der schwersten Form einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI Grad III). Neben der lokalen Wundbehandlung gehört die Kompressionstherapie der chronisch venösen Insuffizienz zu einem adäquaten Wundmanagement. Ziel der suffizienten medizinischen Kompressionstherapie ist die Verminderung des venösen Gewebedrucks, die Entstauung der Extremitäten und die Verbesserung der Mikrozirkulation.

Nach der Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (Leitlinie 1999) ist ein Ulcus cruris venosum ein Substanzdefekt im pathologische verändertem Gewebe des Unterschenkels infolge einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI).

Mit einem Anteil von bis zu 80 % aller Ulcus cruris stellt die venöse Form die größte Gruppe dar.

Das Ulcus cruris venosum zeichnet sich durch eine hohe Chronizität, mit einer Erkrankungsdauer von mehreren Monaten, Jahren bis Jahrzehnten und einer hohen Rezidivrate von 60 bis 80 % aus. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Ätiologie

Ursache für die Entstehung  eines venösen Unterschenkelgeschürs ist  eine chronisch venöse Insuffizienz (CVI). Diese hat eine chronische Rückflussstörung  von den peripheren in die zentralen Venen zur Folge. Ursachen für eine CVI können ein posthrombotisches Syndrom, eine Varikose oder eine Gefäßmalformation sein.

Aufgrund einer chronischen venösen Hypertonie einhergehend mit  einer Rückflussstörung in den Venen, kommt es zu einem erhöhten Druck im tiefen Venensystem. Die Folgen sind Ödembildung der unteren Extremitäten und  ein pathologisch erhöhter Gewebsdruck. Dieser beeinträchtigt den Stoffwechsel. Es kommt zu einer Hypoxie des Gewebes durch Diffusions- und Permiabilitätsstörungen und zu perikapillären Fibrinablagerungen.

Weitere fortschreitende Veränderungen sind eine Hyperpigmentierung der Haut, Stauungsdermatitis, trophische Hautveränderungen, wie Dermatoliposklerose und Atrophie blanche. In letzter Konsequenz kommt es zu einem Ulcus cruris venosum.

Begünstigende Faktoren sind erhöhtes Lebensalter, genetische Prädisposition,  Schwangerschaft und langes Stehen.

Stadien der chronisch venösen Insuffizienz nach Widmer

Grad I: Besenreiserartige Venen (Corona phlebectatica), Knöchelödeme

GradII: Hyperpigmentierung der Haut, trophische Hautveränderungen, Unterschenkelödeme

Grad IIIa: Abgeheiltes Ulcus cruris venosum

Grad IIIb: Florides Ulcus cruris venosum

CEAP Klassifikation der chronisch venösen Insuffizienz (CVI)

C0: keine sichtbaren Zeichen einer Venenerkrankung

C1: Besenreiser / Teleangiektasien oder retikuläre Venen

C2: Varicose ohne klinischen Zeichen einer chronischen venösen Insuffizienz

C3: Varikose mit Ödem

C4: Varikose mit trophischen Hautveränderungen

            C4a: Varikose mit Pigmentierung, Ekzem

            C4b: Varikose mit Dermatolipisklerose, Atrophie blanche

C5: Varikose mit abgeheilter Ulzeration

C6: Varikose mit floridem Ulkus

CEAP: klinischer Befund (C), Ätiologie (E); anatomische Lokalisation (A), und pathophysiologische Dysfunktion (P)

Diagnostik

Zur Diagnostischen Abklärung gehören unter anderem

·        Anamnestische Erfassung der Risikofaktoren

·        Klinische Untersuchung

·        Direktionale Dopplersonographie, evtl. Farbduplexsonographie

·        Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Index

·        Digitale Substraktionsangiographie (DAS)

Therapie

Als Therapie erfolgt zum einem die lokale moderne phasengerechte idealfeuchte Wundversorgung und eine adäquate medizinische Kompressionstherapie. Die Kompressionstherapie erfolgt, je nach Indikation durch einen

·        Kompressionsverband       

·        Kompressionsstrümpfe

·        oder einer Intermittierenden apparativen Kompression.

Die erforderliche Kompression führt zu einer Verminderung des gesteigerten Gewebsdrucks und somit zu einer Entstauung des Ödems und Verbesserung der lokalen Mikrozirkulation. Regelmäßige krankengymnastische Übungen und Gefäßsport sind eine sinnvolle Unterstützen der Basistherapie.

Bei einem abgeheilten Ulkus bei einer bestehenden CVI nimmt die Kompressionstherapie einen präventiven Stellenwert ein und dient der Rezidivprophylaxe.

Eine Indikation zu einer gefäßchirurgischen Intervention ist zu berücksichtigen.

3. Ulcus cruris arteriosum

Bei einer arteriellen Äthiologie führt die Verminderung von arteriellem Blutangebot im Gewebe zur Ischämie. Dies ist bei ca. 10 % aller Ulzera der Fall. Die Hauptursache hierfür ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Weitere Ursachen können unter anderem eine Arteriosklerose, eine arterielle Embolie oder eine Vaskulitis oder eine arterielle Thrombose sein.

Der Verlauf einer pAVK ist zu Beginn klinisch Symptomfrei. Als ein erstes Symptom zeigt sich bei den Betroffenen eine Einschränkung der Gehstrecke (Claudicatio intermittens) gefolgt von Ruheschmerz besonders Nachts. Im weiteren Verlauf entsteht ein Ulkus. Durch das Hochlagern der betroffenen Extremitäten kommt es zu einer Verschlimmerung der subjektiven Beschwerden. Die zugrunde liegende Durchblutungsstörung kann durch Palpation der peripheren Gefäße, Dopplersonografie und arteriellen digitalen Substraktionsangiografie (DSA) diagnostiziert werden. Zur Therapie gehört eine Minimierung der Risikofaktoren, ausreichend Bewegung, medikamentöse Behandlung und eine operativen Revaskularisation der Gefäße durch perkutaner transluminaler Agioplastie (PTA) oder Bypass.

Neben einer möglichen  ist die lokale phasengerechte idealfeuchte Wundtherapie angezeigt.

Cave: keine Kompression, kein Hochlagern der betroffenen Extremität

Betroffene Patienten mit einer arteriellen Äthiologie tragen ein besonders hohes Risiko durch eine äußere Verletzung ein Ulcus zu erleiden.

4. Ulcurs cruris mixtum

Bei einer Beteiligung durch einer venösen und einer arteriellen Krankheitsursache spricht man von einem Ulcus cruris mixtum. Von dieser Mischform sind ca. 10 % aller Ulkuserkrankten betroffen.

5. Diabetisches Fußsyndrom
Chronische Wunden an den Füßen, die durch einen Diabetes entstehen, werden auch als Diabetisches Fußsyndrom bezeichnet. Davon sind ca. 4 ? 10 % aller Diabetiker betroffen.

Bei zu spät erkannter oder insuffizient behandelter Diabetes kann es als Spätfolgen zu Durchblutungsstörungen und/oder einer Polyneuropatie kommen. Aus einer oft nur kleinen Läsion kann sich eine chronische Wunde mit schlechter Heilungstendenz entwickeln. Zur Therapie eines Diabetischen Fußsyndroms gehört neben der lokalen phasengerechte idealfeuchte Wundbehandlung eine Druckentlastung der betroffenen Fußregion. Der Therapie der Grunderkrankung des Diabetes, der Einstellung des Blutzuckers, kommt eine besondere Bedeutung zu. Eine evtl. in Frage kommende Revaskularisation ist zu berücksichtigen. Aufgrund der schlechten Immunsituation der Betroffenen ist eine Infektionsprophylaxe durchzuführen. Zum Bereich der Prävention zählt ebenso eine regelmäßige und gewissenhafte Inspektion der Füße auf Verletzungen, geeignetes (evtl. orthopädisches) Schuhwerk wie eine atraumatische Fuß- und Nagelpflege.

 
6. Verbrennungswunden

Verbrennungswunden
Verbrennungswunden sind Wunden, die durch thermische Einwirkung entstanden sind, und stellen einen Verlust  der physikalischen Schranken des Körpers zur Umwelt dar. Das Ausmaß der Gewebeschädigung hängt ab von der Temperatur, der Dauer der Einwirkung und der Größe und Lokalisation der geschädigten Körperfläche. Dabei kommt es bedingt durch eine Koagulation von Protein zu Nekrosen.

Grad I        Hautrötung, Schwellung, Spannungsgefühl und Schmerzen
II Grad a    Hautrötung mit Blasenbildung, sehr schmerzhaft (oberflächlich dermal)
Grad II b    blasse, weißliche bis hellrote Färbung des Wundgrundes, Basenbildung, Schädigung der ganzen Dermis, weniger schmerzhaft bedingt durch Zerstörung der      Nervenendigungen (tief dermal)
Grad III     Zerstörung sämtlicher Hautschichten inkl. teilweiser Zerstörung der Subkutis,
Grad IV     Zerstörung von Strukturen unterhalb der Subcutis kaum bis kein Schmerzempfinden vorhanden                  

 
Die primäre Therapie ist die Kühlungsbehandlung unmittelbar nach dem Trauma bis zu zwei Stunden Dauer. Bei der Erstversorgung vor Ort die Wunden locker mit sterilem Verband abdecken, intakte Blasen nicht öffnen und keine Salbe, Gel oder ähnliches auf die offene Wunde bringen.
Bei Verbrennungen von mehr als 10% der Körperoberfläche, bei Kindern, Verbrennungen im Gesicht, Hals, etc. (Verdacht auf Inhalationstrauma), und Stromunfällen mit Verbrennungszeichen Rücksprache mit einem Verbrennungszentrum und evtl. umgehender Überweisung.
Je nach Verbrennungsgrad wird die Wunde konservativ oder ggf. operativ behandelt. Verbrennungen Grad I und Grad II a heilen in der Regel spontan ohne die Bildung von Narbengewebe ab. Verbrennungswunden sind durch ein hohes Infektionsrisiko gekennzeichnet. Bei großflächigen und schweren Verbrennungen  steht  die Aufrechterhaltung und Stabilisierung des Kreislaufs im Vordergrund. Ebenso die Therapie der so genannten Verbrennungskrankheit. Ziel der Wundbehandlung selbst ist die Vermeidung von Infektionen, der Erhalt der Hautstruktur, die Nekrosenentfernung und ggf. Deckung der Hautdefekte. 
Bei kleineren Verbrennungen Grad II a erfolgt nach der Reinigung von offenen Verbrennungswunden die primäre Wundabdeckung mit einer nicht mit dem Wundgrund verklebenden Auflage. Hierfür sind imprägnierte oder beschichtete Gase,  Hydrokolloide oder andere hydroaktive Wundauflagen geeignet. Auch hier gelten in der Regel die Prinzipien der idealfeuchten Wundbehandlung, um ein Austrocknen der Wunde zu verhindern. Tiefergehende Verbrennungen ab Grad II b heilen nicht ohne Narbenbildung ab. Bei Verbrennungen mit Ausmaß ab Grad III und IV erfolgt in der Regel eine chirurgische Intervention.

Vor Jahren hat man begonnen Ultraschall in der Versorgung chronischer Wunden einzusetzen. Dadurch sollen schlechtheilende Wunden besonders schnell zum Abheilen gebracht werden.

Hier handelt es sich um einemechanisches Debridement: Nekrosen (abgestorbene Zellen), Fibrinbeläge und weitere Verunreinigungen werden mit Hilfe des Ultraschalls aus dem Wundbett gelöst und mit einer Spüllösung gleichzeitig heraus gewaschen.
TotesGewebe muss zwingend aus einer Wunde entfernt werden, um weiteres Bakterienwachstum zu unterbinden und die Wunde zur Bildung neuer Zellen, dem so genannten Granulationsgewebe, anzuregen.

Es werden selektiv nur abgestorbene Gewebsschichten abgetragen, ohne gesunde Zellen (Granulationsgewebe) anzugreifen. So ist nach Aussage des Herstellers eine sehr schonende Wundbehandlung möglich. 

Eine weitere positive Eigenschaft des Ultraschalls ist die starke bakterizide bzw. antimikrobielle Wirkung. D.h. gleichzeitig mit der Wundreinigung werden die Bakterien und auch Pilze in der Wunde zerstört and herausgespült. Viele Bakterien umgeben sich zum Eigenschutz mit einem Biofilm (Glykokalix), der sie gegen den Angriff von Antiseptika und Antibiotika unempfindlichen macht. Bei schlecht heilenden Wunden bildet dieser Biofilm zusammen mit Nekrosen und Wundexudat häufig eine dicke zusammenhängende Schicht, unter der sich auch anaerob wachsende Bakterien ansiedeln können. Ultraschall kann auch diesen bakteriellen Biofilm aufbrechen und zerstören.

Des Weiteren wird eine stimulierende Wirkung des Ultraschalls auf Zellen beobachtet, so dass sich nach der Wundreinigung auch ein deutlich positiver Effekt auf die Ausbildung von neuem Granulationsgewebes zeigt. Die Mikrozirkulation der Wunde wird ebenso gefördert. Eine Bildung von Kontaktallergien durch Ultraschall ist ausgeschlossen.

Produktinformation der Firma Braun

Was ist Prontosan®
Prontosan® wird für die Spülung, Reinigung, Dekontamination und Befeuchtung von Hautwunden eingesetzt. Es gibt zwei galenische Formen: eine Wundspüllösung und ein Gel.

Was ist der Unterschied zwischen Prontoderm® und Prontosan®?
Prontoderm® ist eine Palette nicht steriler Körperpflegemittel, welches zur antiseptischen Ganzkörper-Reinigung z. B. bei MRSA-Besiedelung verwendet wird. Prontoderm® wird auf der intakten Hautoberfläche und auf intakten Schleimhautarealen (Nase, Mundhöhle) eingesetzt.
Prontosan® ist ein steriles Medizinprodukt, das zur Reinigung, zur physikalisch-mechanischen Dekontamination und zur Befeuchtung von Wunden – insbesondere bei chronischen Wunden eingesetzt wird.

Gibt es Unterschiede in der Zusammensetzung zwischen Prontoderm®-Lösung und Prontosan®- Wundspüllösung?
Ungeachtet dessen, dass Prontoderm® und Prontosan® jeweils für verschiedene Anwendungen konzipiert wurden, gibt es auch Unterschiede bei der Zusammensetzung.

Wie verhält sich eine wässrige Lösung auf einer Wunde in Bezug auf den pH-Wert?
Da Prontosan® nicht gepuffert ist, passt sich die Lösung sehr schnell an den pH-Wert der Wunde an. Übrigens haben frische Wunden den pH-Wert von Blut.

Honig hilft nach Erfahrungen einiger  Mediziner bei der Wundheilung manchmal besser als Antibiotika. Allerdings darf es nicht irgendein Honig sein. Aber mit so genanntem Medihoney (medizinischem Honig) heilten selbst chronische Wunden, die mit multiresistenten Bakterien infiziert waren, oft binnen weniger Wochen, berichteten die Ärzte einer Universität (Bonn).

Rückkehr der Hausmittel
Auf Grund der zunehmenden Antibiotika-Resistenz von Keimen werde das alte Hausmittel bei der Wundpflege wieder interessant. Von einer Selbstbehandlung mit Naturhonig raten die Mediziner allerdings dringend ab, weil nicht speziell aufbereiteter Honig Bakteriensporen enthalten kann.

Schon die alten Ägypter wussten, dass Honig die Wundheilung fördern kann. In den beiden Weltkriegen sorgten Umschläge aus Honig dafür, dass die Verletzungen der Soldaten besser heilten. Die aufkommenden Antibiotika verdrängten dann das Hausmittel. "Heute sind wir in der Klinik mit Keimen konfrontiert, die gegen fast alle gängigen Antibiotika resistent sind", sagte Arne Simon von der Universitäts-Kinderklinik Bonn.

Weniger Schmerzen, schnellere Heilung
Seit einigen Jahren setzen die Bonner Kinderärzte den medizinischen Honig in der Wundpflege ein und sind damit in Deutschland Vorreiter. Der Erfolg sei erstaunlich, berichtete Wundpflegespezialist Kai Sofka. "Abgestorbenes Gewebe wird schneller abgestoßen, und die Wunde heilt schneller." Außerdem bereite der Verbandswechsel weniger Schmerzen, weil sich die Umschläge leicht entfernen ließen, ohne die neu gebildeten Hautschichten zu verletzen.

Nach Angaben der Universität macht Medihoney selbst multiresistenten Keimen wie den so genannten MRSA den Garaus - und sogar dem Antibiotikum Mupirocin Konkurrenz, dem zurzeit lokalen MRSA-Antibiotikum der Wahl. Dies habe kürzlich eine Studie australischer Forscher gezeigt. In einem Punkt sei Medihoney sogar überlegen gewesen: Die Bakterien entwickelten im Laufe der Behandlung keine Resistenz.

Mittlerweise nutzen zwei Dutzend Kliniken in Deutschland Honig in der Wundversorgung. Trotz aller Erfolge gibt es bislang allerdings nur sehr wenige belastbare klinische Studien zur Wirksamkeit. Zusammen mit Kollegen aus anderen Städten wollen die Bonner ihre Erfahrungswerte nun in einer groß angelegten Studie absichern.

Quelle: Stern

Wesentlich für den Umfang einer zulässigen und unter gebotenen medizinischen Gesichtspunkten verantwortbaren Delegation ist die Qualifikation des nicht-ärztlichen Personals. Dabei muss es dem einzelnen ärztlichen Fachgebiet vorbehalten sein, die erforderliche fachliche Qualifikation des nicht-ärztlichen Personals für die jeweils zu delegierenden Aufgaben zu definieren. (AWMF)

Das Selbe gilt für die Definition der einzelnen fachspezifischen delegierbaren Leistungen und den Bereich derjenigen Leistungen, die aus fachspezifischer Sicht in der eigenen Verantwortung und Hand des jeweiligen Facharztes verbleiben müssen. Einige medizinischwissenschaftliche Fachgesellschaften haben hierzu in jüngster Zeit maßgebliche Stellungnahmen abgegeben, auf welche bei der Bestimmung delegationsspezifischer Tätigkeiten zurückgegriffen werden kann.

Dazu haben auch Fachgesellschaft akkreditierte Qualifikationen entwickelt, die diesen Anforderungen entsprechen, wie zum Beispiel die Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung und Wundheilung mit ihrem Wundtherapeuten und Wundassisten.